手持ちの抗原検査キットで陽性となった方専用入力フォーム 氏名＿姓 氏名＿名 氏名＿姓＿フリガナ 氏名＿名＿フリガナ 性別 男女その他生年月日 郵便番号 都道府県 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県市区町村 丁目番地 携帯電話番号 保護者氏名＿姓 保護者氏名＿名 保護者電話番号 発病年月日（有症状の場合） 職業 症状記載欄 既往歴 保険証